Confirmación de Participación

Apellido

Nombre

E-mail

Localidad

Provincia

Teléfono de contacto

Profesión

Especialidad

Institucion

CONFIRMACIÓN DE PARTICIPACIÓN

SI CONFIRMO
No confirmo

Disertantes

Breve Currículum Vitae para su presentación (3 puntos)

Acepto que mi presentación sea grabada para ser publicada en la página web de los organizadores
NO acepto que mi presentación sea grabada para ser publicada en la página web de los organizadores